Ćwiczenie kliniczne rozwiązywania problemów przez Saint et al. (Wydanie 5 lutego) stanowi przydatną dyskusję na kilka ważnych tematów. Jednak stwierdzenie, że diagnoza niedoboru żelaza jest praktycznie wykluczona przez normalne stężenie ferrytyny wymaga modyfikacji, ponieważ to błędne przekonanie może łatwo doprowadzić do opóźnienia i błędnej diagnozy w leczeniu niedokrwistości.
Dobrze wiadomo, że stężenie ferrytyny w surowicy można stosować jako wiarygodny marker do przewidywania zapasów żelaza w szpiku kostnym tylko w przypadku braku reakcji ostrej fazy. Jest to ważny punkt w sytuacjach klinicznych, takich jak opisany. Continue reading „Kliniczne rozwiązywanie problemów: Kwadratowy kołek w okrągłym otworze”
Stwardnienie guzowate
16-letnia dziewczynka z prawostronnym bólem lędźwi, anemią i ciężkim niedociśnieniem. Badanie ultrasonograficzne wykazało wiele silnie odblaskowych zmian o różnej wielkości, zgodnych z obecnością naczyniaków krwionośnych (strzałki w panelu A) w lewej nerce i dużego krwiaka w prawej nerce. Rezonans magnetyczny wykazał liczne obustronne zmiany o wysokiej intensywności sygnału w korze nerek, zgodne z wyglądem tłuszczu (stałe strzałki na panelu B). W prawej grupie znajdowała się zmiana zajmująca przestrzeń, składająca się z tłuszczu i naczyń, o kulistym obszarze o intensywności mieszanego sygnału, odpowiadającej występowaniu niedawnego krwotoku z naczyniakotłuszczaka (otwarte strzałki w panelu B). Dalszy obszar z mieszanymi naczyniami i tłuszczem był widoczny w prawym górnym biegunie. Continue reading „Stwardnienie guzowate”
Śmiertelność kobiet z powodu powikłań w czasie ciąży i porodu cz. 2
Nawet w krajach o wysokim dochodzie przyznaje się, że niedociągnięcia podmiotów świadczących opiekę zdrowotną w zakresie natychmiastowego rozpoznawania i działania w przypadku wystąpienia stanów zagrażających życiu, w szczególności krwotok, stan przedrzucawkowy i sepsa, przyczyniają się do możliwej do uniknięcia śmierci matki. Aby wspomóc wcześniejsze wykrycie nieprawidłowości, obecnie zmienione mapki systemu wczesnego ostrzegania położniczego są promowane na skalę międzynarodową do stosowania w opiece nad kobietami w ciąży i po porodzie. Jednak wyniki te oparte są na ograniczonych dowodach, są pracochłonne i wymagają interpretacji klinicystów. W poprawie tych wszystkich niedociągnięć może pomóc skorzystanie z urządzenia CRADLE Vital Signs Alert (VSA), taniego, dokładnego i łatwego w użyciu urządzenia do pomiaru parametrów życiowych opracowanego w ciągu ostatnich 15 lat . Jest to ręczne, górno-ramienne, półautomatyczne urządzenie opracowane we współpracy z Microlife, którego nadrzędnym celem jest zapewnienie dokładności i przydatności w ciąży.
[hasła pokrewne: za krótkie wędzidełko, zaburzenia afektywne, zaburzenia somatyczne ]
Śmiertelność kobiet z powodu powikłań w czasie ciąży i porodu cz. 1
Dane WHO z 2015 r. Wskazują, że ryzyko śmierci matek w krajach o wysokim dochodzie wynosi 1 na 6000 ciąż w porównaniu z 1 na 36 w Afryce Subsaharyjskiej. Wysiłki mające na celu naprawienie tej poważnej nierówności stanowią globalny priorytet zdrowotny. Identyfikacja mechanizmów służących osiągnięciu tego jest wyzwaniem.
Każdego dnia około 800 kobiet umiera z powodu powikłań w czasie ciąży i porodu. Krwotoki, zaburzenia nadciśnieniowe, sepsa i powikłania aborcji (często z powodu krwotoku lub posocznicy) przyczyniają się do 60% wszystkich zgonów matek. Każdy z tych stanów wiąże się z nieprawidłowościami w ciśnieniu krwi i pulsem. Większości zgonów matek można zapobiec poprzez prostą interwencję, jeśli są leczone bezzwłocznie, w tym indukcja porodu, leki hipotensyjne, mizoprostol, tamponada balonowa z macicy i antybiotyki. Te interwencje są często dostępne nawet w najtrudniejszych sytuacjach; jednak powszechną przeszkodą w szybkiej interwencji jest nierozpoznanie ciężkości stanu.
Wykrywanie nieprawidłowych parametrów życiowych, w tym ciśnienia krwi i tętna, pozwala na wczesne rozpoznanie kobiet, które wymagają pilnego leczenia lub przeniesienia na wyższy poziom intensywności opieki, i ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu śmiertelności i zachorowalności. Pomimo powszechnie uznanego znaczenia pomiaru ciśnienia tętniczego i tętna, dostępu do precyzyjnych urządzeń do pomiaru ciśnienia krwi, w wielu krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC) brakuje szkoleń dla lekarzy w zakresie pomiarów i odpowiednich ścieżek eskalacji.
[podobne: wole guzkowe, wyniki tsh, wysokie trójglicerydy ]
Efedryna nie jest fenylefryną
W swojej recenzji Dermatologii w nagłych wypadkach (wydanie z 12 lutego) dr Greaves błędnie używa generycznej nazwy efedryny dla 2-procentowego sprayu fenylefryny stosowanego do leczenia zlokalizowanej reakcji śluzówkowej. Chlorowodorek fenylefryny jest agonistą .-adrenergicznym, który jest użyteczny zarówno do miejscowego, jak i dożylnego skurczu naczyń. Jest powszechnie wydawane (w Stanach Zjednoczonych, co najmniej) w stężeniu procent. Efedryna, generyczny, pośrednio działający czynnik sympatykomimetyczny, jest wszechobecna w opiece okołooperacyjnej. Jest wydawany w 5-procentowych ampułkach, które są na ogół rozcieńczane przed użyciem. Continue reading „Efedryna nie jest fenylefryną”
Powolny kod
Chcielibyśmy zająć się wezwaniem do rezygnacji z powolnego kodeksu (wydanie 12 lutego) .1 Decyzje dotyczące intensywności, czasu trwania i stosowności procedur wykonywanych podczas wykonywania kodu są podejmowane cały czas. Kiedy rodzina żąda, aby wszystko zostało zrobione dla umierającego pacjenta, obowiązkiem lekarza jest zapewnienie rodzinie uczuć i wiedzy, że rzeczywiście wszystko, co właściwe, zostało zrobione. Powolny kodeks nie powinien być postrzegany jako próba oszukania pacjenta lub częściej jego rodziny, ale raczej jako sposób na zaakceptowanie przez rodzinę, że wynik śmierci jest nieunikniony, mimo że zastosowano agresywne środki. Z naszego doświadczenia wynika, że wielu ludzi odczuwa ulgę wiedząc, że śmierć ich ukochanej nastąpiła pomimo usiłowania przez lekarzy przedłużenia życia pacjenta. Oglądany w ten sposób powolny kod może być postrzegany jako rytualna, pocieszająca ręka na ramieniu żałobnego członka rodziny, a nie jako agresywny, podstępny pokaz. Continue reading „Powolny kod”
Odpowiedź wczesnego raka żołądka na inhibitory pompy protonowej
Wczesne rozpoznanie ma kluczowe znaczenie w skutecznym leczeniu raka żołądka.1 Stwierdziliśmy, że leczenie empiryczne inhibitorem pompy protonowej może opóźnić rozpoznanie, jak miało to miejsce u pierwszego pacjenta opisanego poniżej, a także zaobserwowaliśmy, krótki przebieg inhibitora pompy protonowej na objawy i endoskopowe objawy wczesnego raka żołądka u innego pacjenta.
Pierwszym pacjentem była 41-letnia kobieta, której podano diagnozę raka żołądka potwierdzoną biopsją. Cztery lata wcześniej na endoskopii stwierdzono 1-centymetrowy wrzód żołądka, a biopsja podobno nie wykazała złośliwości. Endoskopię powtórzono sześć miesięcy później, a ponieważ wrzód zagoił się po leczeniu za pomocą inhibitora pompy protonowej, pacjent został wypisany. Kilka tygodni później powróciły objawy bólu nadbrzusza. Continue reading „Odpowiedź wczesnego raka żołądka na inhibitory pompy protonowej”
Leczenie parafilii za pomocą analogu hormonu uwalniającego Gonadotropinę
Artykuł Röslera i Witztuma (wydanie z 12 lutego) opisujący korzystny wpływ hamowania wydzielania gonadotropin u mężczyzn z parafilią jest ważnym wkładem, ale kilka problemów będzie musiało zostać rozwiązanych, zanim terapia ta będzie mogła być szeroko stosowana w przestępcach seksualnych. . Obejmują one trudność w identyfikowaniu sprawców przestępstw seksualnych, których bezpiecznie potraktować i zapewnić status warunkowego zwolnienia; potencjalna odpowiedzialność prawna za producenta leku, instytucjonalnego sponsora oraz uczestniczących lekarzy i innych pracowników w przypadku, gdy którykolwiek z mężczyzn popełnił przestępstwo podczas zapisania się do programu; powikłania długotrwałego hipogonadyzmu wywołanego przez leki; oraz medyczne i etyczne problemy eksperymentowania z więźniami, co jest wyraźnie zabronione przez aktualne wytyczne National Institutes of Health.
Aby rozszerzyć obiecującą terapię zarysowaną przez Röslera i Witztuma, konieczne będzie zgromadzenie wysoce zintegrowanych zespołów zarządzających urzędników ds. Poprawek, kryminologów, specjalistów od zdrowia psychicznego i endokrynologów oraz lobbowanie prawodawców państwowych w celu uchwalenia przepisów chroniących prawne narażenie pracowników, instytucji i producenci leków. Continue reading „Leczenie parafilii za pomocą analogu hormonu uwalniającego Gonadotropinę”
Prewencyjna transplantacja wątroby od żywego pokrewnego dawcy w przypadku pierwotnej hiperoksalurii typu I
Pierwotna hiperoksaluria typu I jest autosomalnym recesywnym zaburzeniem charakteryzującym się niedoborem specyficznej dla wątroby peroksysomalnej aminotransferazy alaninowo-glioksylanowej (EC 2.6.1.44). Choroba prowadzi do zwiększonego wydalania szczawianu w moczu, powodując kamicę moczową, nefrokalcynozę, postępującą niewydolność nerek, a ostatecznie oksalozę – czyli nagromadzenie nierozpuszczalnego szczawianu w organizmie.
Odstęp między wystąpieniem objawów a rozwojem końcowej niewydolności nerek jest różny. Chociaż optymalna terapia zachowawcza może opóźnić schyłkową niewydolność nerek, zwykle nie może temu zapobiec. Przeszczepienie nerki w celu poprawy końcowej niewydolności nerek często prowadzi do nawrotu choroby w przeszczepionej nerce. Continue reading „Prewencyjna transplantacja wątroby od żywego pokrewnego dawcy w przypadku pierwotnej hiperoksalurii typu I”
Więcej o szczepieniu przeciwko ospie wietrznej
List Spingarna i Beniamina oraz odpowiedź Meissnera (wydanie z 5 marca) 1,2 podkreślają problemy z dyskusją na temat zalet uniwersalnej immunizacji ospy wietrznej. Wszystkie strony zgadzają się, że szczepionka jest bezpieczna i skuteczna oraz że osoby dorosłe i dzieci z grupy wysokiego ryzyka wymagają szczepienia. Poza tym obie strony poświęcają znaczną energię rozmawiając jeden obok drugiego. Na przykład, w odniesieniu do zachorowalności i śmiertelności związanej z ospą wietrzną, autorzy cytują te same statystyki, aby potwierdzić przeciwne twierdzenia: że infekcja wirusem ospy wietrznej ma lub nie zasługuje na uniwersalny program szczepień. Ta tak, jest nie, nie jest debata jest bezproduktywna i powinna zostać odrzucona, ponieważ w tym przypadku surowość jest w oczach patrzącego. Continue reading „Więcej o szczepieniu przeciwko ospie wietrznej”