Epoprostenol (prostacyklina) w pierwotnym nadciśnieniu płucnym

Badanie McLaughlina i wsp. (Wydanie 29 stycznia) sugeruje, że nadciśnienie tętnicze płucne rozwija korzystne zmiany strukturalne po przedłużonym leczeniu prostacykliną u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym. Ponieważ znaczna przebudowa zachodzi w całym drzewie naczyniowym do czasu rozwoju ciężkiego nadciśnienia płucnego, zmiany strukturalne mogą wystąpić w pobliżu proksymalnym lub dystalnym. Można przypuszczać, że nowsza (tj. Mniej zwłókniająca, a zatem potencjalnie bardziej odwracalna) przebudowa znajduje się proksymalnie, a nie w dystalnych naczyniach.
Można się zastanawiać, czy korzyści kliniczne wynikające ze stosowania prostacykliny mogą wynikać głównie ze zmienionej hemodynamiki, z wtórnym wpływem na strukturę tętnic płucnych, a nie z bezpośredniego działania leku na remodeling płucno-tętniczy.
Zmniejszenia ciśnienia w tętnicy płucnej były znaczące, ale presja wciąż pozostawała podwyższona. Nie stwierdziliśmy korzystnego działania prostacykliny na samą przebudowę naczyń płucnych, w modelu zwierzęcym, w którym rozwijają się zmiany neointimalne, które przypominają zmiany obserwowane w pierwotnym nadciśnieniu płucnym, 2, gdy prostacyklinę lub iloprost podawano w sposób ciągły w dawkach podobnych do dawek podawanych pacjentom. (niepublikowane dane). Kilka badań wykazało, że czynniki profibrotyczne występują w miejscach aktywnej przebudowy u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym, w tym z transformującym czynnikiem wzrostu-., enzymem konwertującym 3 angiotensynę4 i syntazą tlenku azotu.5 Jeśli implikacja tego badania jest potwierdzona – że podejście anty-modelujące jest klinicznie korzystne – leczenie skojarzone lekami, które mają bezpośredni wpływ na procesy profibrotyczne i proliferacyjne, może być bardziej skuteczne niż prostacyklina sama lub prostacyklina plus blokery kanału wapniowego.
Mitchell Botney, MD
Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110
5 Referencje1. McLaughlin VV, Genthner DE, Panella MM, Rich S. Redukcja oporu naczyniowego płuc z długotrwałym leczeniem epoprostenolem (prostacykliną) w pierwotnym nadciśnieniu płucnym. N Engl J Med 1998; 338: 273-277
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Okada K, Tanaka Y, Bernstein M, Zhang W, Patterson GA, Botney MD. Hemodynamika płucna modyfikuje reakcję tętnicy płucnej szczura na uszkodzenie: neointymalny model nadciśnienia płucnego. Am J Pathol 1997; 151: 1019-1025
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Botney MD, Bahadori L, Gold LI. Przebudowa naczyń w pierwotnym nadciśnieniu płucnym: potencjalna rola transformującego czynnika wzrostu-.. Am J Pathol 1994; 144: 286-295
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Schuster DP, Crouch EC, Parks WC, Johnson T, Botney MD. Ekspresja enzymu konwertującego angiotensynę w pierwotnym nadciśnieniu płucnym. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 154: 1087-1091
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Giaid A, Saleh D. Zmniejszona ekspresja endotelialnej syntazy tlenku azotu w płucach pacjentów z nadciśnieniem płucnym. N Engl J Med 1995; 333: 214-221
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Dr Botney prawidłowo wskazuje, że dokładne zmiany, które występują w naczyniowym łożysku płucnym u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym leczonym prostacykliną, nie zostały wyjaśnione w naszym badaniu. Tylko seryjne biopsje z otwartym płucem mogły ujawnić te zmiany. Jego komentarze również podkreślają nasze ograniczone zrozumienie sposobu, w jaki płucne łożysko naczyniowe reaguje na uraz, jak również na terapię lekową.
Większość pacjentów leczonych prostacykliną ma znacznie większy spadek oporu naczyniowego płuc niż ciśnienie płucno-tętnicze1. Wyznaczniki stosunku ciśnienia do przepływu w łożysku naczyniowym w stanach chorobowych pozostają niepewne. Nasze dane jednak potwierdzają bezpośredni wpływ prostacykliny na naczynia płucne, ponieważ pacjenci, którzy mieli minimalną reakcję naczyniorozkurczową, nadal mieli średnio 39 procentowy spadek oporu naczyniowego płuc po leczeniu przez jeden rok.1 Badania na zwierzętach mogą nie pokazać reprezentatywności remodelowanie zmian neointimalnych, o ile zwierzęta nie były również leczone przez dłuższy czas, co jest trudne i kosztowne.
Na koniec, zgadzamy się z całego serca, że przyszła terapia medyczna nadciśnienia płucnego może wykorzystywać nowe strategie – być może terapię indukcyjną, a następnie terapię podtrzymującą składającą się z kombinacji leków ukierunkowanych na odwrócenie spektrum nieprawidłowości, które występują w śródbłonkowych i przyśrodkowych warstwach płucnych. unaczynienie.
Stuart Rich, MD
Vallerie V. McLaughlin, MD
Rush-Presbyterian-St. Luke s Medical Center, Chicago, IL 60612
Odniesienie1. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, i in. Porównanie ciągłego dożylnego epoprostenolu (prostacyklina) z konwencjonalną terapią pierwotnego nadciśnienia płucnego. N Engl J Med 1996; 334: 296-301
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Powołanie się na artykuł (1)
[podobne: atropina, alprazolam, Corsodyl ]
[podobne: wole guzkowe, wyniki tsh, wysokie trójglicerydy ]