Kliniczne rozwiązywanie problemów: Kwadratowy kołek w okrągłym otworze

Ćwiczenie kliniczne rozwiązywania problemów przez Saint et al. (Wydanie 5 lutego) stanowi przydatną dyskusję na kilka ważnych tematów. Jednak stwierdzenie, że diagnoza niedoboru żelaza jest praktycznie wykluczona przez normalne stężenie ferrytyny wymaga modyfikacji, ponieważ to błędne przekonanie może łatwo doprowadzić do opóźnienia i błędnej diagnozy w leczeniu niedokrwistości.
Dobrze wiadomo, że stężenie ferrytyny w surowicy można stosować jako wiarygodny marker do przewidywania zapasów żelaza w szpiku kostnym tylko w przypadku braku reakcji ostrej fazy. Jest to ważny punkt w sytuacjach klinicznych, takich jak opisany. Równie użyteczne jest wskazanie na odwrotny argument – to znaczy, że niskie stężenie ferrytyny w surowicy implikuje stan niedoboru żelaza, niezależnie od stanu innych białek ostrej fazy.3
William H. Whitehead, MRCGP
Minfor Surgery, Gwynedd LL42 1PL, Wielka Brytania
3 Referencje1. Saint S, Saha S, Tierney LM Jr. Kwadratowy kołek w okrągłym otworze. N Engl J Med 1998; 338: 379-383
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Worwood M. Ferritin w ludzkich tkankach i surowicy. Clin Haematol 1972; 11: 275-275
Google Scholar
3. Balaban EP, Sheehan RG, Demian SE, Cox JV, Frenkel EP. Ocena zapasów żelaza w szpiku kostnym w niedokrwistości związanej z przewlekłą chorobą: porównawcze badanie stężenia ferrytyny w surowicy i krwinek czerwonych. Am J Hematol 1993; 42: 177-181
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chciałbym wypowiedzieć się na temat problemu klinicznego rozwiązywania problemów Kwadratowy kołek w okrągłym otworze . Pacjenci z anoreksją i hiperglikemią nie powinni być leczeni metforminą, z pewnością nie jako leczenie początkowe lub jedyne leczenie. Metformina ma tendencję do zmniejszania przyjmowania pokarmu i może pogłębić anoreksję. Ponadto tacy pacjenci mogą być bardziej narażeni na kwasicę mleczanową.
Morton Linder, MD
PO Box 629, Mt. Kisco, NY 10549
Zarządzanie sprawą opisaną przez Saint et al. zostawił mnie zmieszany. Czy opóźnienie w prawidłowej diagnozie wynikało rzeczywiście ze schematów myślenia, czy też były inne powody, dla których upłynęło prawie sześć miesięcy od pojawienia się pierwszych objawów przed prostą, stosunkowo niedrogą i często bardzo pomocną procedurą, taką jak standardowa radiografia klatki piersiowej przeprowadzono. Zastanawiam się, czy względy ekonomiczne uniemożliwiły bardziej terminowe zastosowanie testu u 51-letniej kobiety z historią palenia tytoniu przez 30 paczek, sporadycznym kaszlem, ciągłą utratą wagi pomimo korekcji cukrzycy i gorączki nieznanego pochodzenia.
Charles Mahler, MD
General Hospital Middeheim, 2020 Antwerpia, Belgia
Kwadratowy kołek w okrągłym otworze przywodził na myśl epizod w Cytadeli AJ Cronina. Młody lekarz, Manson, został właśnie przesłuchany przez wybitnego starszego lekarza podczas egzaminu ustnego, aby zostać członkiem Royal College of Physicians. Zaskoczony egzaminator zapytał Mansona: Co uważasz za główną zasadę – czy powinienem powiedzieć o podstawowej idei – którą trzymasz przed sobą podczas wykonywania swojej profesji. Wyrażona odpowiedź Mansona – Przypuszczam, że Powtarzam sobie, że nigdy nie przyjmuję niczego za pewnik – to lekcja przedstawiona w przedstawionym przypadku.
Niestety, wiele sił pcha nas codziennie, by zaciąć kwadratowe kołki w okrągłe otwory Czas i presja finansowa szybko doprowadzają nas do najbardziej oszczędnego wyjaśnienia prezentacji pacjenta, często ignorując elementy, które nie pasują do siebie. Tak więc, niezwykła diagnoza jest opóźniona lub całkowicie pominięta. Aby odnieść się do opatrzonego czasowo medycznego cytatu, słyszymy, że słyszysz kopyta od czasu do czasu zebr. Jesteśmy winni naszym pacjentom i naszemu zawodzie, że nasze myślenie diagnostyczne nie zostanie przedwcześnie zakończone przez czynniki niekliniczne.
Paul A. Silver, MD
2141 K St., NW, Washington, DC 20037
Odniesienie1. Cronin AJ. Cytadela. Boston: Little, Brown, 1937.
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Dr Whitehead nie zgadza się z poglądem dyskutanta, że rozpoznanie niedoboru żelaza jest bardzo mało prawdopodobne, biorąc pod uwagę normalny poziom ferrytyny. Chociaż charakterystyka pomiaru stężenia ferrytyny w surowicy jako testu diagnostycznego na niedokrwistość z niedoboru żelaza zależy od obecności choroby zapalnej, wyniki tego testu są nadal przydatne w tych przypadkach. Guyatt i wsp. [1] stwierdzili, że wskaźnik wiarygodności związany z poziomem ferrytyny w surowicy krwi wynoszący 250 ng na mililitr (w przybliżeniu poziom u pacjenta omawianego) wzrasta z 0,06 w populacji ogólnej do 0,10 u osób z zapaleniem. Tak więc, nawet jeśli prawdopodobieństwo wstępnego niedokrwistości z niedoboru żelaza wynosi 50% u tego pacjenta, prawdopodobieństwo po teście z tym poziomem ferrytyny wynosiłoby około 9 procent. To, czy 9% szans na niedobór żelaza przekracza próg diagnostyczny, jest dyskusyjne. Zgadzamy się z dr Whiteheadem, że stwierdzenie niskiego poziomu ferrytyny w surowicy (tj. Poniżej 15 ng na mililitr), szczególnie w obecności choroby zapalnej, potwierdza diagnozę niedoboru żelaza.1
Dr Linder wskazuje, że metformina mogła być nieodpowiednim początkowym czynnikiem u pacjenta z anoreksją i hiperglikemią. Zgadzamy się. Zgadzamy się również z dr. Mahlerem, że względy ekonomiczne mogły mieć wpływ na opiekę nad tym pacjentem. Większa uwaga na takie czynniki pozostanie ważna, ponieważ pracujemy w czasie i ograniczeniach finansowych nałożonych przez obecny rynek medyczny. Jak wyjaśnia dr Silver, presja czasowa i finansowa nie powinna wykluczać dokładnego rozważenia konkurencyjnych diagnoz w przypadku pacjenta, który nie ma prostej dolegliwości.
Sanjay Saint, MD
Somnath Saha, MD
University of Washington, Seattle, WA 98195-7183
Lawrence M. Tierney, Jr., MD
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94143
Odniesienie1. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W., Patterson C. Diagnostyka laboratoryjna niedokrwistości z niedoboru żelaza: przegląd. J Gen Intern Med 1992; 7: 145-153 [Erratum, J Gen Intern Med 1992; 7: 423.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
[hasła pokrewne: nutrend, bikalutamid, anastrozol ]
[przypisy: zakrzepica nóg, zakrzepica żył objawy, zapalenie jelita grubego objawy ]