Krwiak rdzeniowy i zewnątrzoponowy oraz heparyna o niskiej masie cząsteczkowej

Od maja 1993 r. Do lutego 1998 r. Food and Drug Administration (FDA) otrzymywało raporty od 43 pacjentów w Stanach Zjednoczonych, którzy mieli krwiak lub rdzeń kręgosłupa lub nadtwardówkowy po otrzymaniu enoksaparyny o małej masie cząsteczkowej hekkoiny (Lovenox, Rhône-Poulenc Rorer Pharmaceuticals ). Awaryjna dekompresyjna laminektomia w celu usunięcia krwiaka została wykonana u 28 pacjentów, a trwałe paraplegia, często z opóźnieniem w diagnozie lub leczeniu chirurgicznym, wystąpiła u 16 pacjentów.
Spośród 37 pacjentów, których płeć zgłoszono, 29 (78 procent) stanowiły kobiety. Mediana wieku wynosiła 75 lat (zakres od 28 do 90). Trzy osoby miały historie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa lub złamań kompresyjnych kręgów. Chociaż głównym objawem krwiaka nadtwardówkowego jest ciężki ból pleców, większość pacjentów zgłosiła deficyty sensoryczne lub ruchowe, które uległy progresji do wystąpienia porażenia, przy czym początek objawów wystąpił około 2 do 3 dni (zakres od 0 do 12) po rozpoczęciu leczenia enoksaparyną.
Trzydziestu sześciu spośród 41 pacjentów otrzymało enoksaparynę w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich związanych z zabiegiem chirurgicznym (głównie wymiana stawu kolanowego lub biodrowego ze znieczuleniem rdzeniowym lub zewnątrzoponowym, znieczulenie zewnątrzoponowe lub próba analgezji lub chirurgia kręgosłupa). Trzech pacjentów otrzymywało jednocześnie zastrzyki z kortykosteroidów kręgosłupa. Tylko dwa nie miały zidentyfikowanego przebicia lub urazu kręgosłupa.
Zalecana dawka 30 mg enoksaparyny co 12 godzin została przekroczona u dwóch pacjentów. Czterech pacjentów chirurgicznych otrzymało pierwszą dawkę przed, w trakcie lub bezpośrednio po operacji, a 12 innych pacjentów otrzymało pierwszą dawkę w ciągu 12 godzin po operacji. Podjęto próbę znieczulenia podpajęczynówkowego u dwóch pacjentów. Umieszczenie lub próba założenia cewnika zewnątrzoponowego odnotowano u 26 pacjentów chirurgicznych (72 procent), w tym u wielu prób lub pourazowego umieszczenia w 4. Cewnik zewnątrzoponowy pozostawiono na miejscu dla analgezji u co najmniej 15 pacjentów, chociaż u 4 pacjentów usunięto natychmiast lub wkrótce po operacji. Krwawienie lub krwiak wystąpiło po usunięciu cewnika u sześciu pacjentów.
Szesnastu spośród 43 pacjentów (37 procent) otrzymywało jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawienia (np. Heparyna, warfaryna, ketorolak lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne).
Krążenie nadtwardówkowe lub rdzeniowe po znieczuleniu przewodowym jest rzadkim powikłaniem związanym z antykoagulacją.1,2 Czynniki podejrzane o predysponowanie pacjentów do krwiaka nadtwardówkowego obejmują dawkę enoksaparyny przewyższającą zalecaną dawkę, podawanie enoksaparyny pacjentom operowanym przed ustaleniem hemostazy, zastosowanie cewników zewnątrzoponowych, 1,2 podanie równoczesnych leków, które zwiększają krwawienie, 1,2 obecność nieprawidłowości kręgosłupa, starszy wiek, i płeć żeńska.
Z powodu raportów otrzymanych przez FDA, opublikowanych raportów, 1-5 oraz prawdopodobieństwa wystąpienia krwiaka nadtwardówkowego z podobnymi produktami, FDA zapytała ostatnio producentów heparyn drobnocząsteczkowych (enoksaparyna, dalteparyna i ardeparyna) i heparanidowego danaparoid do umieszczać w swoich etykietach produktu ostrzeżenie w postaci czarnej skrzynki o potencjalnym powikłaniu.
(Poglądy wyrażone w niniejszym liście są poglądami autorów i niekoniecznie odzwierciedlają oficjalne stanowisko FDA.)
Diane K Wysowski, Ph.D.
Lilia Talarico, MD
Janos Bacsanyi, MD
Paula Botstein, MD
Food and Drug Administration, Rockville, MD 20857
5 Referencje1. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Antykagulanty i znieczulenie rdzeniowo-zewnątrzoponowe. Anesth Analg 1994; 79: 1165-1177
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Horlocker TT, Heit JA. Heparyna drobnocząsteczkowa: biochemia, farmakologia, schematy profilaktyki okołooperacyjnej oraz wytyczne dotyczące regionalnego znieczulenia. Anesth Analg 1997; 85: 874-885
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hynson JM, Katz JA, Bueff HU. Krwiak nadtwardówkowy związany z enoksaparyną. Anesth Analg 1996; 82: 1072-1075
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Porterfield WR, Wu CL. Krwiak nadtwardówkowy u pacjenta po ambulatoryjnym zabiegu chirurgicznym. J Clin Anesth 1997; 9: 74-77
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Christensen PH, Johnstad B. Alvorlig neurologisk sekvele i tilslutning do kręgosłupa – i nadtwardówkowo-dwoistego. Tidsskr Nor Laegeforen 1998; 118: 244-246
MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Rzecznicy prasowi Rhône-Poulenc Rorer Pharmaceuticals:
Redaktor: Rhône-Poulenc Rorer Pharmaceuticals oraz inni producenci heparyn drobnocząsteczkowych i heparynoidów ściśle współpracują z FDA, aby zaradzić ryzyku wystąpienia krwiaka w obrębie nerwu błędnego (rdzeniowy lub nadtwardówkowy krwiak) związanego ze znieczuleniem neoreksjalnym i pooperacyjną analgezją zewnątrzoponową u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe. To zdarzenie niepożądane odnotowano w przypadku różnych rodzajów leków przeciwzakrzepowych, w tym kilku heparyn drobnocząsteczkowych.1,2 W odniesieniu do ostrzeżenia czarnej skrzynki, o którym wspominał dr Wysowski i współpracownicy, wszyscy producenci heparyn drobnocząsteczkowych a heparynoidy wprowadziły takie ostrzeżenie do swoich ulotek w opakowaniach amerykańskich, aby podkreślić to potencjalnie poważne komplikacje.
Od czasu otrzymania pierwszych doniesień dotyczących krwiaka okrężnego, Rhône-Poulenc Rorer ściśle współpracuje z FDA, aby zapewnić informacje na temat bezpieczeństwa społeczności medycznej w ulotce zawierającej enoksaparynę. Wspieramy również edukację medyczną, aby rozwiązać ten problem. Pierwsza zmiana w ulotce dołączonej do opakowania, w 1995 r., Oraz późniejsze zmiany, w 1996 i 1998 r., Zostały wprowadzone, ponieważ więcej informacji na temat charakterystyki pacjentów i czynników potencjalnie przyczyniających się do rozwoju krwiaków w stanie nerwowym.
Heparyny drobnocząsteczkowe są ważnymi czynnikami farmakologicznymi do zapobiegania potencjalnie śmiertelnym żylnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Enoxaparin (ang. Lovenox Injection) odpowiada za około 96 procent heparyn drobnocząsteczkowych i heparynoidów podawanych w Stanach Zjednoczonych, z około 33 milionami dawek wydanych po wprowadzeniu w 1993 r.
W dniu 5 lutego 1998 r. Komitet Doradczy ds. Znieczulenia i Życia wspierający FDA oraz przedstawiciele różnych producentów spotkali się, aby przedyskutować kwestie kliniczne dotyczące krwiaka w obrębie nerwu błędnego. Ponadto trwają prace nad opracowaniem wytycznych praktyki klinicznej w zakresie stosowania znieczulenia przewodowego i znieczulenia zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe Wspieramy te inicjatywy i będziemy nadal współ
[przypisy: nutrend, klimakterium, belimumab ]
[przypisy: za krótkie wędzidełko, zaburzenia afektywne, zaburzenia somatyczne ]