Powolny kod

Chcielibyśmy zająć się wezwaniem do rezygnacji z powolnego kodeksu (wydanie 12 lutego) .1 Decyzje dotyczące intensywności, czasu trwania i stosowności procedur wykonywanych podczas wykonywania kodu są podejmowane cały czas. Kiedy rodzina żąda, aby wszystko zostało zrobione dla umierającego pacjenta, obowiązkiem lekarza jest zapewnienie rodzinie uczuć i wiedzy, że rzeczywiście wszystko, co właściwe, zostało zrobione. Powolny kodeks nie powinien być postrzegany jako próba oszukania pacjenta lub częściej jego rodziny, ale raczej jako sposób na zaakceptowanie przez rodzinę, że wynik śmierci jest nieunikniony, mimo że zastosowano agresywne środki. Z naszego doświadczenia wynika, że wielu ludzi odczuwa ulgę wiedząc, że śmierć ich ukochanej nastąpiła pomimo usiłowania przez lekarzy przedłużenia życia pacjenta. Oglądany w ten sposób powolny kod może być postrzegany jako rytualna, pocieszająca ręka na ramieniu żałobnego członka rodziny, a nie jako agresywny, podstępny pokaz. W rzeczywistości powolny kod nie powoduje bólu ani cierpienia u pacjenta, który nie ma tętna, a zatem żadnej świadomości, i może złagodzić niektóre udręki ze strony rodziny. W odpowiednich okolicznościach prawdopodobnie nadal ma miejsce w opiece nad pacjentami nieuleczalnie chorymi.
Eran Segal, MD
Chaim Sheba Medical Center, Tel-Hashomer 52621, Izrael
Talia Halamish-Shani, LL.B.
Zarządzanie ryzykiem medycznym, Tel Aviv 63402, Izrael
Odniesienie1. Gazelle G. Powolny kod – czy ktoś powinien popędzić do swojej obrony. N Engl J Med 1998; 338: 467-469
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Pacjenci, u których wykonywany jest powolny kod, są prawie zawsze tymi, którzy najmniej skorzystają z resuscytacji krążeniowo-oddechowej lub przeżyją. Musimy zmienić domyślną pozycję. Chociaż brak dyskusji na temat resuscytacji krążeniowo-oddechowej z pacjentem umierającym na rozsianym rakiem może być uznany za paternalistyczny, czy nie jest to tylko zastosowanie dobrej oceny klinicznej.
Lekarze powinni zaakceptować pogląd, że resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie jest skuteczną opcją terapeutyczną dla niektórych podgrup pacjentów.1,2 Jeśli nie byłaby już uważana za część terapeutycznego uzbrojenia dla tych pacjentów, możemy być w stanie przejść do najważniejszego z nich. zadanie: przygotowanie pacjentów i ich rodzin (a nawet domowników i personelu pielęgniarskiego) do godnej, wygodnej, cichej śmierci. Jeśli nadal będziemy wierzyć, że wszystkim pacjentom należy zaoferować resuscytację krążeniowo-oddechową, obawiam się, że powolny kod nigdy nie zniknie.
Harlan Rich, MD
Providence Veterans Affairs Medical Center, Providence, RI 02908-4799
2 Referencje1. Blackhall LJ. Czy zawsze powinniśmy korzystać z CPR. N Engl J Med 1987; 317: 1281-1285
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hansen-Flaschen JH. Kiedy wsparcie życia jest daremne. Chest 1991; 100: 1191-1192
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chociaż Gazelle zauważa, że lekarze nie mogą być zmuszani do nieodpowiedniego leczenia, przyznaje również, że obowiązującym standardem w Stanach Zjednoczonych jest wykonywanie resuscytacji we wszystkich przypadkach zatrzymania krążenia, w którym nie zostały napisane polecenia do reanimacji. Nawet w przypadku braku wymogu prawnego lekarz, który nie podejmuje próby resuscytacji, jest czasami postrzegany przez rodzinę jako porzucony przez pacjenta, nie podtrzymywał terapii ratującej życie, a nawet spowodował śmierć pacjenta. Strach przed legalną karą jest prawdziwy. Gniew doświadczony w procesie żałoby może być łatwo skoncentrowany na lekarzu, a wynikły proces może być dla obu stron o wiele bardziej bolesny niż białe kłamstwo powolnego kodu. Jeśli lekarze dadzą pacjentom i ich rodzinom bezużyteczną skuteczność doraźnej resuscytacji w śmiertelnej chorobie, to z kolei mogą mieć bardziej realistyczne oczekiwania.
L. John Greenfield, Jr., MD, Ph.D.
University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, MI 48104-1687
Gazela odnosi się do słabej przeżywalności osób starszych po reanimacji w szpitalu. Czy jednak nie jest możliwe, że ten niski wskaźnik przeżycia wynika po części z tego, że starsi ludzie są odbiorcami powolnych kodów. W żadnym badaniu nie sprawdzono adekwatności resuscytacji jako predyktora jej sukcesu. To przynajmniej zwiększa prawdopodobieństwo, że zły wynik resuscytacji związany z pewnymi cechami pacjenta zostanie zakłócony przez zwiększone prawdopodobieństwo otrzymania krótkiego kodu.
Uważamy, że przeprowadzone przez nas badanie stanowi wsparcie dla tej hipotezy1. Zdefiniowaliśmy krótki kod jako taki, który zapewnia mniej niż minimalną liczbę interwencji wymaganych przez dowolny rytm prezentacji, jak określono w wytycznych dotyczących wspomagania sercowo-zaawansowanych. Spośród 87 osób, które zmarły z powodu zatrzymania krążenia, 17 (20 procent) otrzymało krótki kod. Pacjenci w wieku powyżej 75 lat byli znacznie bardziej skłonni niż osoby w wieku 75 lat lub młodsze, aby otrzymać krótki kod (32 procent w porównaniu z 11 procentami). Upośledzony status funkcjonalny wykazywał tendencję do asocjacji z otrzymywaniem krótkiego kodu, ale wiek nadal przewidywał otrzymanie krótkiego kodu po dostosowaniu do stanu funkcjonalnego. Ponadto, krótkie kody nie były związane z pierwszorzędowymi diagnozami przewlekłej niewydolności nerek lub raka, z których oba wykazały przewidywanie słabego przeżycia po zaawansowanym wspomaganiu życia sercowego.
Jest prawdopodobne, że większość powolnych kodów jest podawana pacjentom, których wyniki byłyby takie same niezależnie od adekwatności próby resuscytacji. Niemniej jednak niepokoją nas oceny wyników oparte na czynnikach, takich jak wiek, które są również związane z adekwatnością opieki. Dla wybranych pacjentów odpowiednią alternatywą dla powolnego kodu może być pełna próba resuscytacji.
Terri R. Fried, MD
Veterans Affairs Connecticut Healthcare System, West Haven, CT 06516
Tom J. Wachtel, MD
Szpital Rhode Island, Providence, RI 02903
2 Referencje1. Fried TR, Miller MA, Stein MD, Wachtel TJ. Związek między wiekiem pacjentów hospitalizowanych a zaawansowanym wsparciem życia sercowego. J Gen Intern Med 1996; 11: 257-261
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Bedell SE, Delbanco TL, Cook EF, Epstein FH. Przeżycie po resuscytacji krążeniowo-oddechowej w szpitalu. N Engl J Med 1983; 309: 569-576
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Kiedy nie można przekonać pacjenta lub rodziny do rezygnacji z zabiegów podtrzymujących życie, lekarz, który uważa, że resuscytacja jest daremna, staje w obliczu konfliktu, którego nie można rozwiązać bez odwoływania się do paternalizmu, bezowocnego i szkodliwego traktowania lub fantastycznych mocy perswazji Założenie, że pacjenci i rodziny z nierealistycznymi prośbami po prostu
[podobne: agaricus, dekstrometorfan, bupropion ]
[hasła pokrewne: wole guzkowe, wyniki tsh, wysokie trójglicerydy ]