Program wspomagany komputerowo dla agentów antyinfekcyjnych

Evans i in. (22 wydanie) opracowali innowacyjny program wspomagania komputerowego dla środków przeciwinfekcyjnych, ale porównali trzy grupy, które nie są porównywalne: grupę, w której przestrzegano zaleceń programu komputerowego wspomaganego, grupa w które zalecenia zostały uchylone, a wszyscy pacjenci widziani przed wprowadzeniem programu. Jest to niesprawiedliwe z naukowego punktu widzenia. Tolerancja wyboru mogłaby również uwzględniać wszelkie różnice między grupami. Równie prawdopodobne wyjaśnienia są różnicami między lekarzami, którzy przystąpili do programu, a tymi, którzy nie mieli lub różnice w nasileniu choroby. Brak dostosowania się do lekarza prowadzącego i dostarczenie analizy przyczyn nieprzestrzegania zaleceń lekarza (dostępnych dla badaczy) poważnie osłabia badanie. Ponadto, autorzy tylko częściowo dostosowali się do ciężkości choroby, stosując wskaźnik nasilenia komputerowego w chwili przyjęcia na oddział intensywnej terapii i na śmiertelność. Jest to odkrywczy i lepszy sposób na zminimalizowanie błędu selekcji, aby porównać prewencję i całe grupy pointervention. Porównanie to pokazuje, że nie nastąpiły żadne zmiany w wskaźnikach śmiertelności, długości pobytu lub kosztach całkowitych, negując główne wnioski raportu. Pewne działania, które można by zmniejszyć, wraz z wdrożeniem wspomaganego komputerowo programu zarządzania, takie jak liczba dawek, liczba dni stosowania nadmiernych dawek przeciwzakaźnych i koszty leków, zmniejszyły się, ale czy można to przypisać programowi.
Sumit R. Majumdar, MD
Dennis Ross-Degnan, Sc.D.
Harvard Medical School, Boston, MA 02115
Stephen B. Soumerai, Sc.D.
Harvard Pilgrim Health Care, Boston, MA 02215
Odniesienie1. Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, i in. Wspomagany komputerowo program zarządzania antybiotykami i innymi środkami przeciwinfekcyjnymi. N Engl J Med 1998; 338: 232-238
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Evans i in. twierdzą, że zastosowanie skomputeryzowanego programu do zarządzania środkami przeciwzakaźnymi poprawiło jakość opieki na oddziale intensywnej terapii. Chociaż zebrane przez nich dane mogą potwierdzać takie roszczenie, przedstawione dane mogą również prowadzić do przeciwnego wniosku. Jeżeli argument autorów jest poprawny, pacjenci, dla których ignorowano porady komputerowe, powinni mieć takie same wyniki jak pacjenci w grupie kontrolnej przedinterpretacji. Jednak wypadły znacznie gorzej. Na przykład, chociaż śmiertelność zmniejszyła się w grupie, która nastąpiła po reżimie komputerowym, wzrosła w grupie, w której nastąpiło nadpisanie schematu komputerowego.
Zamiast stwierdzenia, że komputer pomógł lub osłabił osąd lekarzy, łatwiej jest stwierdzić, że nie miał on żadnego skutku poza wyborem pacjentów o różnych wynikach. Ponownie, jeśli dane dotyczące śmiertelności są stosowane jako przykład, wskaźnik umieralności w połączonej grupie interwencyjnej był taki sam jak w grupie kontrolnej (22 procent). . . .
Zachęcam autorów do ponownej analizy danych, aby wyjaśnić, dlaczego niektórzy pacjenci zrobili gorsze po rozpoczęciu interwencji. Ci z nas, którzy preferują systemy komputerowe, potrzebują tych informacji, aby udowodnić, że systemy nie powodują szkód.
Curtis L. Cole, MD
Cornell University Medical College, Nowy Jork, NY 10021
. . . Jako Evans i in. sugerują, że potencjalnym źródłem błędów selekcji w ich badaniach mogłaby być ciężkość choroby, która mogła być większa w podgrupie, w której zasto- sowano schemat komputerowy. Autorzy dyskontują tę możliwość, ale zebrano dane na temat ciężkości choroby, która mogła empirycznie rozwiązać tę hipotezę (wskaźnik wskaźnika ciężkości komputerowej) i należy ją przedstawić w sposób wyraźny, zamiast używać jej wyłącznie jako ukrytego czynnika korygującego w analizach tabeli 4 artykuł. Brak regulacji post hoc może sprawić, że samodzielnie wybrane podgrupy okresu interwencji będą odpowiednią podstawą do prawidłowej kontrolowanej oceny wpływu interwencji na wyniki.
James R. Johnson, MD
Minneapolis Veterans Affairs Medical Center, Minneapolis, MN 55417
Wnioski Evans et al. opierają się na założeniu, że wszelkie niezgodności z sugestiami wspomaganymi komputerowo, choćby banalne, stanowią znaczny kompromis pod względem jakości. To całkowite lub żadne kryterium zgodności wprowadza znaczące nastawienie dotyczące długości pobytu na oddziale intensywnej terapii. Pacjenci wymagający długotrwałego leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej są nadreprezentowani w grupie, która nie jest zgodna z prawem, ponieważ mają oni więcej codziennych możliwości zastąpienia porady komputera.
Jeśli skrócenie czasu pobytu i całkowite koszty były tak znaczne, jak przedstawiono, można by oczekiwać ogólnej poprawy w grupie interwencyjnej, przy czym największy efekt mieli pacjenci, których leczenie było najbardziej zgodne ze schematem wspomaganym komputerowo, ale z niewielkimi zmianami w innych . Jednakże, tabela 3 pokazuje, że grupa, w której pominięto schemat, zmniejszyła się we wszystkich z wyjątkiem 2 z 11 miar w porównaniu z wartościami w okresie przedinterwencyjnym. Dane te sugerują, że schemat dawał tylko ograniczone korzyści i wymagał ponownego zbadania. . . .
Robert A. Duncan, MD, MPH
Klinika Lahey Hitchcock, Burlington, MA 01805
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Wszyscy twórcy listów uważają, że nastawienie selekcji może wyjaśniać różnice między trzema grupami. Ponadto, dr Majumdar i jego koledzy kwestionują, czy solidna naukowo analiza, która koniecznie wymaga liniowego, redukcjonistycznego modelu, może być kiedykolwiek przeprowadzona w naturalnym i złożonym środowisku. W naszym raporcie próg wykrywalności różnic w wynikach klinicznych był niezwykle wysoki, ponieważ zależało nam od rzeczywistych, niechcianych danych klinicznych, zamiast ograniczonych danych kierowanych przez protokół.1 Przedstawiliśmy porównanie ogólnej grupy interwencyjnej i interwencyjnej, skorygowanej o wiek płeć, dotkliwość choroby, opieka medyczna i śmiertelność w wyniku regresji liniowej. Ponieważ opieka nad pacjentem obejmowała dużą liczbę rotujących pracowników domu i decyzje były zwykle podejmowane jako zespół, dostosowanie dla lekarzy było po prostu niewykonalne. Jednak ta sama grupa osób intensywnych opiekowała się opieką przez wszystkie trzy lata studiów. Przyczyny nieprzestrzegania były zróżnicowane i najczęściej związane z danymi, które nie były dostępne dla programu komputerowego (takimi jak ustalenia z badania fizykalnego).
dr Duncan sugeruje, że dłuższe pobyty mogą zwiększyć szanse na zastąpienie i przyczynić się do gorszych wyników w grupie, w której system komputerowy został nadpisany. Jednak wydaje się to nieprawdopodobne, ponieważ większość nadpisań, 153 z 195 (78 procent), wystąpiło w ciągu 72 godzin po przyjęciu na oddział intensywnej terapii, a 86 (44 procent) wystąpiło w dniu przyjęcia na oddz
[więcej w: anastrozol, Corsodyl, bimatoprost ]
[przypisy: zespół aspergera test, zespół aspergera u dorosłych, zespół fallota ]