Szacunki prawdopodobieństwa zgonu z powodu urazów palących

Artykuł Ryana i in. (Wydanie 5 lutego) dotyczące szacunków prawdopodobieństwa zgonu z powodu oparzeń spowodowało trzy problemy. Ocena prawdopodobieństwa śmierci jest przydatna, gdy śmiertelność jest istotnym punktem końcowym. Tak nie jest w przypadku pacjentów z oparzeniami pokrywającymi 20 procent powierzchni ciała lub mniej i bez powiązanych problemów, takich jak uraz wdechowy. W badaniu tym pacjenci tacy stanowili 77,5% ogółu populacji 1665 pacjentów, a śmiertelność w tej podgrupie wynosiła 0,46%. Uwzględnienie pacjentów o bardzo niskim ryzyku nie dostarcza użytecznych informacji. Model powinien być ograniczony do pacjentów z większym ryzykiem tego punktu końcowego, co może zmienić wagę przypisaną zmiennym. Co więcej, było tylko 22 pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem śmierci (87 procent), z mniejszą granicą 95 procent przedziału ufności 78 procent. Można to interpretować jako równoważne prawdopodobieństwu błędu 22%, jeśli przyjąć, że ci pacjenci umrą. Uważamy, że liczba ta jest zbyt mała, aby umożliwić wiarygodne oszacowanie śmiertelności.
Model, który daje indywidualne dane szacunkowe w zakresie ciągłym, powinien być preferowany do modelu, który daje tylko cztery warstwy ryzyka (0,3 procent, 3 procent, 33 procent i 87 procent). Rzeczywiście, wszystkie testy stosowane do oceny ciężkości choroby u pacjentów na oddziale intensywnej terapii (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation III oraz Uproszczona ostra Fizjologiczna Ocena II) dają prawdopodobieństwo w zakresie ciągłym. Pozwala to na ocenę modeli poprzez obliczenie ich mocy dyskryminacyjnej (obszar pod krzywą charakterystyki operacyjnej odbiornika) i ich kalibracji (test dobroci dopasowania) .2 Ponieważ tych danych brakuje w badaniu Ryana i wsp., ich modelu nie można porównywać z innymi modelami proponowanymi do stosowania u pacjentów z oparzeniami, takimi jak opisywana przez Smitha i wsp., 3, która opiera się na tych samych zmiennych i zapewnia indywidualne szacunki prawdopodobieństwa śmierci w zakresie ciągłym.
Jean Edouard Rohan, MD
Cristina Esteban, MD
Philippe Loirat, MD
Hôpital Foch, 92151 Suresnes, Francja
3 Referencje1. Ryan CM, Schoenfeld DA, Thorpe WP, Sheridan RL, Cassem EH, Tompkins RG. Obiektywne szacunki prawdopodobieństwa zgonu z powodu oparzeń. N Engl J Med 1998; 338: 362-366
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hosmer DW Jr, Lemeshow S. Zastosowana regresja logistyczna. Nowy Jork: John Wiley, 1989.
Google Scholar
3. Smith DL, Cairns BA, Ramadan F, i in. Wpływ urazu wziewnego, wielkości oparzeń i wieku na śmiertelność: badanie 1447 kolejnych pacjentów z oparzeniami. J Trauma 1994; 37: 655-659
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Ryan i in. nie dyskutowali o ważnym odkryciu w swoim badaniu: 12-krotny wzrost odsetka pacjentów z nakazami nieudostępniania w okresie od 1975 do 1984 i okresu od 1990 do 1994. Czy autorzy mogli omówić powody tego duży wzrost i rozwiązać kwestię daremności w jednostce spalania. Dane wydają się wskazywać, że jeśli dana osoba ma ponad 41 lat, ma rozmiar oparzenia przekraczający 61 procent powierzchni ciała i doznał urazu spowodowanego przez wdychanie, wówczas najprawdopodobniej ta osoba umrze podczas hospitalizacji Jakie moralne zobowiązanie istnieje, aby kontynuować leczenie, jeśli to przewidywanie jest dokładne.
Thomas G. Hooyman, Ph.D.
Katolickie Inicjatywy Zdrowotne, Denver, CO 80202
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: System obiektywnej oceny prawdopodobieństwa śmierci z powodu oparzeń ma na celu pomoc świadczeniodawcom w dostarczaniu początkowych informacji o śmiertelności pacjentom i ich rodzinom, pomoc personelowi medycznemu w przypadku urazów i pomoc naukowcom w planowaniu kryteriów włączenia do badań klinicznych. próby, w których śmiertelność jest istotnym punktem końcowym. Do tych celów metoda powinna być łatwa w użyciu i mieć zastosowanie do wszystkich pacjentów z oparzeniami, którzy wymagają leczenia szpitalnego. Naszym celem było opracowanie metody opartej na ograniczonym zestawie klinicznie widocznych czynników ryzyka, które można łatwo określić. Ta metoda nie ma na celu zastąpienia wyników dotkliwości, które wykorzystują zmienne ciągłe, takie jak indeks Acute Physiologic i Chronical Health Evaluation III lub formuły spalania1,2, które zostały opracowane do innych celów i okazały się niepraktyczne w tych ustawieniach.
W naszym badaniu zidentyfikowano populację (pacjentów w wieku powyżej 60 lat z oparzeniem większym niż 40 procent powierzchni ciała i urazem oddechowym) z wysokim ryzykiem zgonu (87 procent), jak zauważył dr Hooyman. W tej grupie było tylko niewielka liczba pacjentów, co skutkowało niższą granicą 95-procentowego przedziału ufności (78%) odnotowanego przez dr Rohan i współpracowników. Uważamy, że ten poziom precyzji jest odpowiedni dla wyżej wymienionych celów, szczególnie biorąc pod uwagę złożony charakter decyzji o tym, czy zapewnić resuscytację w sytuacjach, w których ryzyko śmierci jest wysokie.
Zwiększona częstość występowania u pacjentów z oparzeniami, którzy nie wykonali resuscytacji w okresie od 1975 do 1984 r. I od 1990 r. Do 1994 r. Zbiega się z rosnącym naciskiem na autonomię pacjenta. Dokumentacja wcześniejszych dyrektyw stała się obowiązkowa w przypadku refundacji Medicare w 1991 roku.
Medyczna próżność pozostaje nieokreślona. Pacjenci i ich zastępcy mogą odmówić leczenia przedłużającego życie, niezależnie od prognozy. Tylko wtedy, gdy lekarze uznają, że leczenie jest daremne i sprzeciwiają się prośbom o leczenie, kwestia daremności staje się istotna. Odmowa zgody lekarza na prośby o leczenie na podstawie obecności trzech czynników ryzyka z naszej formuły, wbrew życzeniom rodziny, stanowi przewartościowanie pewności zapewnionej przez formułę.
Tabela 1. Tabela 1. Śmiertelność wśród pacjentów w zależności od wieku, wielkości oparzeń i obecności lub braku urazu spowodowanego przez wdychanie. Tabela naszego artykułu zawierała błędy. Dostarczyliśmy poprawioną wersję i przepraszamy za wszelkie zamieszanie, które mogło wynikać z błędów.
Colleen M. Ryan, MD
David A. Schoenfeld, Ph.D.
Edwin H. Cassem, MD
Ronald G. Tompkins, MD
Harvard Medical School, Boston, MA 02114
2 Referencje1. Smith DL, Cairns BA, Ramadan F, i in. Wpływ urazu wziewnego, wielkości oparzeń i wieku na śmiertelność: badanie 1447 kolejnych pacjentów z oparzeniami. J Trauma 1994; 37: 655-659
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Tompkins RG, Burke JF, Schoenfeld DA, i in. Szybka resekcja strzemiączka: system leczenia przyczyniający się do zmniejszenia śmiertelności poparzeń: statystyczna ocena leczenia oparzeń w Szpitalu Ogólnym w Massachusetts (1974-1984). Ann Surg 1986; 204: 272-281
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
(6)
[podobne: nutrend, diklofenak, bikalutamid ]
[więcej w: zapalenie przyzębia, zapalenie ucha u dziecka objawy, zatorowość płucna objawy ]