Tomografia komputerowa dodatku

Rao i in. (Wydanie 15 stycznia) wykazało, że tomografia komputerowa (CT) była bardzo dokładna w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego i że diagnoza kliniczna była bardzo niedokładna. Diagnozy kliniczne były niedokładne, ponieważ były to pierwsze szacunki chirurga dotyczące prawdopodobieństwa zapalenia wyrostka robaczkowego u pacjentów w oddziale ratunkowym. Powszechnie wiadomo, że dokładność diagnostyczna wzrasta przy ponownym badaniu po krótkim okresie obserwacji. Planowana eksploracja nie jest koniecznie przeprowadzana przy przyjęciu, jak zakładali Rao i in. Punkty te zmieniają obliczone oszczędności kosztów dzięki zastosowaniu CT.
Kryteria histologiczne, które stosowali do rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego, należy zgłaszać, zwłaszcza jeśli jednym z nich był stan zapalny błony śluzowej.2 Prawdopodobieństwo wystąpienia błędu podczas pracy jest oczywiste, jeśli zapalenie śluzówki było kryterium zapalenia wyrostka robaczkowego.
Czy pozytywne odkrycie w badaniu CT nakazuje operację, czy też metoda może wykryć przypadki drobnego zapalenia wyrostka robaczkowego, które w przeciwnym razie rozwiązałoby się samodzielnie. Te ostatnie zostały zidentyfikowane za pomocą ultrasonografii, 3 i przedstawiliśmy epidemiologiczne dowody na to, że drobne zapalenie wyrostka robaczkowego jest pospolite4. Jego wagę można docenić na podstawie raportu, że wskaźnik wykrycia zapalenia wyrostka robaczkowego był o 50 procent wyższy w ośrodkach o liberalnym podejściu do eksploracji niż u osób o bardziej konserwatywnym podejściu do zarządzania.5 W związku z tym interesujące byłyby informacje o rozmieszczeniu pacjentów według nasilenia choroby.
Oszczędności w opiece nad pacjentami podejrzanymi o zapalenie wyrostka robaczkowego są pewne, jeśli uniknie się niepotrzebnych appendektomii. Oszczędności te mogą zostać zwiększone lub utracone, w zależności od liczby operacji wykonywanych u pacjentów z samoistnie ustępującym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Kliniczna predyspozycje i obserwacje wewnątrzszpitalna będą nadal potrzebne, dopóki nie zostanie wykazane, że CT może różnicować pacjentów, którzy potrzebują operacji od pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego.
Roland Andersson, MD
Szpital Ryhov, S-551 85 Jönköping, Szwecja
Per Olof Nyström, MD, Ph.D.
Gunnar Olaison, MD, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki, 581 85 Linkoping, Szwecja
5 Referencje1. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, McCabe CJ. Wpływ tomografii komputerowej dodatku na leczenie pacjentów i wykorzystanie zasobów szpitalnych. N Engl J Med 1998; 338: 141-146
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Pieper R, Kager L, Nasman P. Kliniczne znaczenie zapalenia błony śluzowej wyrostka robaczkowego. Ann Surg 1983; 197: 368-374
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Heller MB, Skolnick ML. Dokumentacja ultrasonograficzna spontanicznie rozdzielającego się zapalenia wyrostka robaczkowego. Am J Emerg Med 1993; 11: 51-53
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Andersson R, Hugander A, Thulin A, Nystrom PO, Olaison G. Wskazania do operacji w przypadku podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego i częstości perforacji. BMJ 1994; 308: 107-110
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Howie JGR. Zbyt mało appendektomii. Lancet 1964, 1: 1240-1242
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Uważamy, że Rao i in mogli przecenić dokładność CT w diagnozie zapalenia wyrostka robaczkowego, którą zgłosili jako 98 procent. Zgodnie z tabelą artykułu, 20 procent pacjentów włączonych do badania miało objawy przez pięć lub więcej dni. Ból spowodowany zapaleniem wyrostka robaczkowego, który trwa dłużej niż 36 godzin, często powoduje perforację1; w jednej serii opóźnienie 72 godzin lub więcej od wystąpienia objawów do zabiegu chirurgicznego spowodowało 90 procentową częstość perforacji.2 Wydaje się jasne, że u pacjentów, którzy mieli objawy przez pięć dni lub dłużej, wyniki CT jamy brzusznej będą być albo imponująco pozytywny dla zapalenia wyrostka robaczkowego i jego komplikacji albo negatywu. Ustalenia tego rodzaju mogły zatem doprowadzić do wzrostu liczby wyników prawdziwie dodatnich lub wyników prawdziwie negatywnych. Wolelibyśmy, aby badanie to przeprowadzono u pacjentów, którzy mieli objawy przez mniej niż 24 godziny. Są to pacjenci, u których prawdopodobieństwo utraty diagnozy jest najwyższe.
MH Moustafa, MD
John Kare, MD
Martin Luther King-Drew Medical Center, Los Angeles, CA 90059
2 Referencje1. Pieper R, Kager L, Nasman P. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego: badanie kliniczne 1018 przypadków appendektomii w nagłych wypadkach. Acta Chir Scand 1982; 148: 51-62
MedlineGoogle Scholar
2. Von Titte SN, McCabe CJ, Ottinger LW. Opóźniona appendektomia na zapalenie wyrostka robaczkowego: przyczyny i konsekwencje. Am J Emerg Med 1996; 14: 620-622
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W serii pacjentów ocenianych przez Rao i wsp., CT ma doskonałą swoistość i czułość, co pokazuje prawie idealna 90-stopniowa charakterystyka działania odbiornika pokazana na rysunku 3 artykułu. Jednak krzywa reprezentująca dokładność diagnozy klinicznej sprawia, że wygląda on gorzej niż w rzeczywistości. Zgodnie z tabelą 3, 18 z 53 potwierdzonych przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego (34 procent) i 5 z 47 przypadków, w których zostało wykluczone (11 procent) zostały ocenione przez klinicystów jako zdecydowanie zapalenie wyrostka robaczkowego . W związku z tym pierwszy punkt krzywej powinien zostać wykreślony na przecięciu od 0,11 do 0,34, znacznie po lewej stronie krzywej prawdopodobieństwa klinicznego na rysunku 3.
Ponadto, krzywa prawdopodobieństwa radiologicznego obejmuje pacjentów zaklasyfikowanych jako zdecydowanie nie mających zapalenia wyrostka robaczkowego, podczas gdy pacjenci zakwalifikowani do kategorii klinicznej jako zdecydowanie nie chorzy na zapalenie wyrostka robaczkowego nie zostali włączeni do badania. Uwzględnienie tych pacjentów, którzy prawdopodobnie zostali prawidłowo zaklasyfikowani klinicznie jako bez zapalenia wyrostka robaczkowego, przesunęłoby krzywą dla prawdopodobieństwa klinicznego dalej na lewo. Chociaż dane sugerują, że zastosowanie helikalnego CT jest obiecujące jako pomoc w diagnozowaniu zapalenia wyrostka robaczkowego, projekt badania nie pozwala na bezpośrednie porównanie CT z badaniem klinicznym.
Edward P. Frothingham, MD
Thomas B. Newman, MD, MPH
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94143
Odpowiedź
Dr Rao odpowiada:
Do redakcji: Andersson i in. twierdzą, że kliniczna dokładność zwiększyłaby się po krótkim okresie obserwacji. Może to być prawdą, ale opóźnienie w diagnozie może być szkodliwe i kosztowne dla pacjentów, niezależnie od tego, czy zajmują one stanowiska wydziału ratunkowego, czy łóżka szpitaln
[podobne: ambrisentan, agaricus, Mimośród ]
[przypisy: wole guzkowe, wyniki tsh, wysokie trójglicerydy ]